Search

William L. Nyhan, M.D., Ph. D.
University of California San Diego Department of Pediatrics


Острый метаболический дисбаланс - наиболее опасная ситуация для пациентов с лейцинозом. Это может быть результатом нарушения диеты, травмы или операции. У младенцев и маленьких детей чаще это - результат инфекции. Этого трудно избежать. Иногда первые признаки новой вирусной инфекции - характерный запах кленового сиропа, рвота, положительный тест на кетоны мочи.

Мы учим родителей наших пациентов проверять мочу на наличие кетонов. Положительный тест - сильный показатель, но тест не очень чувствительный, чтобы показать дисбаланс на ранних стадиях. Более важный критерий - плазменная концентрация лейцина, которая может стать очень высокой раньше, чем кетонурия будет обнаружена. Поэтому мы учим родителей сразу проверять аминокислоты крови, если что-то не в порядке. Лейциноз не терпит промедления с лечением. Если начнете лечение раньше, можно успеть создать режим, позволяющий остановить дисбаланс и избежать долгой госпитализации.

Достаточно часто первый эпизод наблюдается у младенцев до диагностирования. Пациенты поступают с острым метаболическим дисбалансом. Многие младенцы поступают в коме. Подобные эпизоды  могут наблюдаться в любом возрасте, даже у взрослых. Важно было разработать метод лечения, меняющий ситуацию настолько быстро, насколько возможно. Отек мозга - наиболее опасное осложнение лейциноза во время кризиса, хотя пациент может умереть в коме даже при отсутствии отека мозга. Нужно было создать лечение, позволяющее предотвратить неврологические нарушения и задержку развития.

Цель терапии - снизить уровень лейцина настолько быстро, насколько возможно. Ранние исследования советовали переливания крови или перитониальный диализ. Это было неэффективно, т.к. очень небольшое количество ВСАА (branched-chain amino acids) проходят этот путь.

Гемодиализ более эффективен, но не подвергать же ребенка гемодиализу каждый раз, когда он заболеет отитом или другими инфекциями.

Нашей задачей было ускорить анаболизм (конструктивную фазу метаболизма), используя избыток лейцина в крови для построения белка. Уровень глюкозы мы поддерживали внутривенными вливаниями. В то же время мы добавляли аминокислоты, (за исключением лейцина, валина, изолейцина). Вначале мы вводили смесь аминокислот как внутривенный раствор. Результаты были очень впечатляющие. Наблюдалось быстрое, линейное падение уровня лейцина и кризис шел на спад. Мы много работали над созданием оптимального раствора для этой цели, кроме того разрабатывали поддерживающий раствор, который мог бы использоваться у пациентов, нуждающихся в парентеральной терапии на протяжении многих дней (например, у пациента с тонзилектомией (tonsillectomy).

Использование внутривенного раствора аминокислот остается превосходным методом в лечении метаболического дисбаланса у пациентов с лейцинозом. Это особенно полезно при лечении больных с рвотой. Этот метод - основа терапии доктора Мортона и доктора Страусса в Клинике для Специальных Детей (Clinic for Special Children, Пенсильвания), где раствор изготавливают в больничной аптеке.

Многие институты не согласились приобрести оборудование для производства раствора. Мы приобрели наше оборудование, но скоро стало очевидно, что цена продукта была чрезмерной. Коммерчески выгодно производить раствор только в больших количествах - гораздо больших, чем это нужно для поддержания младенца в кризисной ситуации. Скоро все наши госпитали и 3 пациента отказались платить за этот раствор. Существовала и проблема времени: пациент поступал в критическом состоянии в пятницу, а раствор был готов только во вторник. По этим причинам мы решили создать другой план лечения.

За 10 лет мы накопили опыт успешного применения энтерального (интестинальный путь) раствора для тех же целей.

Это достигается путем очень медленной подачи раствора на протяжении 24 часов через зонд или гастростому.

Мы научились подавать аминокислотный раствор в минимальном объеме и это причина гастроинтестинальной переносимости лечения даже у пациентов с сильной рвотой.

Можно использовать ту же формулу (гидролизат), что и для ежедневной диеты пациента с лейцинозом (такую как Ketonex и другие).

Но со всеми жирами, карбогидратами, минералами это делает изготовление маленьких объемов затруднительным. В случае с одним взрослым пациентом мы делали раствор из расчета калория на миллилитр, исходя из стандартной формулы, которая обеспечивает дозу 2 г/кг аминокислот. Получился объем 2,5 литра, а это сложно использовать, если у пациента рвота. Так мы решили использовать свой собственный раствор, который не содержит ничего, кроме аминокислот.

Мы пробовали изменять смесь, пытаясь найти оптимальное решение. Это сработало и мы опубликовали наш опыт с 3 эпизодами у 2 пациентов в Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine (152: 593-598, 1998).

После успешного лечения нескольких пациентов мы убедились, что терапия, направленная на усиление анаболизма – основа лечения. Мы не используем больше собственную смесь аминокислот, т.к. Applied Nutrition теперь производит Complex Amino Acid Blend.

Мы научились нескольким вещам. Среди них – факт, что плазменный уровень валина и изолейцина всегда падает ниже, чем уровень лейцина во время лечения. Если вы добавите равные количества этих ВСАА в белок, уровень изолейцина упадет слишком низко и у пациента разовьется катаболизм (диструктивная фаза метаболизма) в результате накопления лейцина. Что бы избежать этого, мы добавляли изолейцин и валин.

Справедливо и то, что некоторые инфекции приводят к такому сильному катаболизму у пациентов, что наш метод оказывается недостаточным. В этой ситуации мы добавляем инсулин и больше глюкозы, чтобы усилить анаболизм и поддержать синтез белка.

Позднее мы стали использовать человеческий гормон роста, очень мощный фактор анаболизма. В начале мы использовали гормон роста, когда аминокислоты плюс инсулин не оказывали действия. Позднее я стал применять гормон роста раньше, это сделало ненужным использование инсулина.

От редактора: для многих детей и взрослых с лейцинозом 2-4 DNFH – самый чувствительный домашний тест для определения уровня лейцина. Моча используется и для DNFH-теста и для теста на кетоны. Прочесть больше про DNFH-тест вы можете на сайте www.msud-support.org. Под заголовком «Medical Treatment» есть статья, озаглавленная «Letter from Dr. Morton (Use of DNFH)». Она была напечатана в апреле 1991 года в MSUD Newsletters.

Advocacy

As our legislators headed home for their August break, Rare Disease Legislative Advocates got busy.

Read More

Adjusting Protein In An Adult With MSUD

A little over a year ago, in January, Jeff was just not himself. He had limited energy, was not eating well, and often appeared slightly agitated.

Read More

Our Story

On April 23 2015, our precious firstborn son Eliyahu Tuvia was born in Jacksonville, FL. All seemed well and we took our bundle of joy home.

Read More

In The Professional Journals

A Patient with MSUD: Acute Management with Sodium Phenylacetate/Sodium Benzoate and Sodium Phenylbutyrate

Read More

NBS-MSUD Connect: Advancing MSUD Research And More

NBSCONNECT.ORG

Rare disease registries have received attention in recent years because of the many ways in which they can benefit the rare disease community.

Read More

Updates To Nutrition Management Guidelines

The Nutrition Management Guideline for MSUD was first published in 2014. Since that time, there have been reports of new research and experiences that have prompted updates of the guideline.

Read More

Transform

A Child's Life

Subscribe to our mailing list

Signup To Our Newsletter Signup with your email address to receive news and updates